Постмастэктомический синдром: патогенез отека, осложнения, терапевтические меры

Постмастэктомический синдром развивается после операции по удалению молочной железы. Это состояние характеризуется отеками, изменениями кожи, расстройствами различного характера. Лечение постмастэктомического синдрома требует комплексного подхода, предусматривающего применение физиотерапевтических и физических методик, медикаментозных средств.

Особенности постмастэктомического синдрома

В среднем на том, чтобы появились первые признаки данного расстройства, уходит 10-24 месяца после радикальной мастэктомии. В редких случаях симптомы синдрома проявляются спустя 10 и более лет.

По статистике, чаще патологическое состояние развивается после радикальной мастэктомии на правой груди. Без врачебного вмешательства синдром существенно ухудшает качество жизни пациенток и приводит к инвалидности.

Причины

Вероятность проявления постмастэктомического синдрома отчасти зависит от особенностей проведенной операции. Также на это влияет характер течения восстановительных процессов и реабилитации пациентки после хирургического вмешательства. В связи с этим выделяют несколько причин возникновения постмастэктомического синдрома:

1. Нарушение микроциркуляции крови. В ходе операции удаляется несколько коллекторов, расположенных возле пораженной груди и отвечающих за отток лимфатической жидкости. Одновременно с этим возможен спазм сосудов из-за механических повреждений. Такое воздействие приводит к воспалению местных тканей и последующим развитием тромбофлебита или лимфангиита.
2. Повреждение нервных тканей. Во время радикальной мастэктомии хирург иссекает и удаляет множество волокон, составляющих молочную железу. Из-за повреждения нервов нарушается иннервация плечевого сустава, верхней конечности и шеи. После иссечения пациентки испытывают постоянную боль и жалуются на снижение чувствительности указанных зон. Данное состояние известно как скаленус-синдром.
3. Иссечение мышц груди. После удаления этих тканей снижается подвижность плечевого пояса. Данное нарушение диагностируется в 40% случаев.
4. Рубцевание тканей. Часто после радикальной мастэктомии (особенно, если операция сопровождается радиотерапией) происходит разрастание фиброзной ткани. Наиболее выражены такие изменения в случаях, когда во время восстановления пациентки произошло инфицирование и нагноение тканей.

Механизм развития

Постмастэктомический синдром развивается в несколько этапов. Сначала в проблемной зоне происходит спазм сосудов из-за накопления тромбоцитов, к чему приводит повреждения местных тканей. Эти нарушения провоцируют нарушение микроциркуляции, что способствует отеканию проблемной зоны.

Ввиду того что после операции снижается подвижность верхней конечности, мышцы руки теряют способность выполнять насосную функцию. Из-за этого вода, белки и соли постепенно накапливаются в зоне поражения, усиливая отечность.

Кроме того, развитию приведенных нарушений способствует разрастание фиброзной ткани, которая сдавливает сосуды.

Градация синдрома

Одна из классификацией построена с учетом выраженности симптоматики:

1. 1 степень. Отек локализуется только на пальцах и кисти руки, расположенной со стороны удаленной груди. В проблемной зоне снижается температура тела. Отек занимает не более 25% верхней конечности.
2. 2 степень. Отек распространяется на ткани предплечья. Кожа сильно натянутся. Отек захватывает до 50% пораженной конечности. Также отмечается снижение температуры тела в зоне поражения.
3. 3 степень. Отек распространяется на плечо и не спадает в течение продолжительного временного отрезка. Кожу невозможно взять в складку. Низкая температура тела и отек отмечаются на 70% поверхности руки.
4. 4 степень. Развивается деформация конечности, из-за чего рукой сложно двигать. В зоне поражения появляются трофические язвы. Температура тела снижена на всей поверхности руки, включая плечо.

Помимо указанной классификации в отечественной медицине принято выделять несколько стадий развития постмастэктомического синдрома, каждая из которых характеризуется собственными признаками:

1. Доклиническая. На этой стадии не выявляются выраженные изменения в проблемной зоне и верхней конечности. Кожа сохраняет прежнюю эластичность, а поверхность дермы остается гладкой. Пациентка не испытывает дискомфорта как в состоянии покоя, так и при совершении движений.
2. Начальная. Данная стадия характеризуется появлением незначительного отека со стороны удаленной железы. Этот симптом беспокоит обычно по вечерам. Объем окружности плеча на начальной стадии немного увеличен. У пациентки возникают периодически боли со стороны поражения. Кожа на данном этапе постепенно меняет окрас и теряет прежнюю эластичность.
3. Стадия умеренных ощущений. Этот этап характеризуется постоянным отеком, который захватывает всю конечность вплоть до плеча. Кожа приобретает бледный цвет с синюшным оттенком.
4. Стадия выраженных ощущений. Кожа на пораженной конечности приобретает плотную консистенцию. На этой стадии отмечаются признаки деформации тканей, из-за чего снижается подвижность руки. Происходящие изменения провоцируют нарушение чувствительности, частые боли.

Симптомы

Основным симптомом постмастэктомического синдрома является отечность верхней конечности, которая постепенно нарастает. Данный признак редко возникает сразу после операции по удалению молочной железы. Обычно между мастэктомией и появлением симптомов синдрома проходит несколько месяцев.

В первое время отек локализуется на пальцах и кистях, нарушая подвижность последних. Из-за этого пациентка испытывает трудности с надеванием ювелирных украшений. Нередко в области кисти возникает чувство тяжести.

По мере прогрессирования постмастэктомического синдрома отек распространяется выше, захватывая:

• предплечье;
• плечо;
• надплечье;
• ключицу, шею, грудную клетку (встречается редко).

В первое время кожа в проблемной зоне остается неизменной. Но развивающийся патологический процесс провоцирует следующие нарушения:

• сухость;
• шелушение;
• побледнение;
• снижение температуры тела в проблемной зоне на 0,5-1 градус.

В дальнейшем пораженные ткани начинают уплотняться, из-за чего возникают трудности с формированием складки из кожи. В запущенных случаях формируются трофические язвы.

Появление указанных симптомов провоцирует развитие депрессии у пациентки с соответствующими клиническими признаками.

Возможные осложнения

У большинства пациенток развитие постмастэктомического синдрома вызывает следующие осложнения:

• снижение подвижности руки со стороны удаленной молочной железы;
• полинейропатическое расстройство;
• брахиоплексит;
• неспособность полностью сгибать конечность в суставе (контрактура).

В запущенных случаях, когда отек распространяется на большую часть руки, возможно появление рожистого воспаления. Из-за застоя лимфатической жидкости у некоторых пациенток возникает лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса).

Методы диагностики

Диагностика постмастэктомического синдрома начинается с осмотра проблемной конечности и оценки характера поражения. В частности, врач определяет площадь распространения отека, степень чувствительности кожи, а также насколько ограничена подвижность руки.

С целью определения запущенности случая (оценки повреждений сосудов) назначаются следующие процедуры:

1. Лимфосцинтиграфия. Метод позволяет визуализировать каналы лимфатической системы и выявить зоны застоя и оценить скорость движения жидкости.
2. Дуплексное сканирование. Применяется для оценки скорости кровотока, проходимости сосудов.
3. Флебография. К этому методу прибегают для проверки состояния подмышечной и подключевой вен. Посредством флебографии выявляется стеноз сосудов и локализация нарушения.
4. Электронейромиография. Метод используется для оценки функционального состояния нервных волокон и скорости прохождения (иннервации) импульсов.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы, позволяющие оценить функцию кроветворения. В запущенных случаях прибегают к КТ и МРТ, с помощью которых определяют различные нарушения.

Несмотря на том что постмастэктомический синдром отличается характерными симптомами, важно дифференцировать это состояние с опухолями и сосудистыми патологиями.

Лечение

Физиотерапия

Физиотерапия призвана восстановить тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Для этого применяются:

• пневматическая компрессия;
• лимфодренаж (ручной либо механический);
• фототерапия;
• гидрокинезотерапия;
• низкочастотная электронейростимуляция мышечных волокон;
• лазеротерапия.

Физиотерапевтические процедуры дополняются ношением специальных бандажей или повязок, ЛФК. Подавить болезненные ощущения помогает воздействие ультразвуком. Этот также позволяет восстановить чувствительность и подвижность конечности.

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии используют венототики, которые восстанавливают тонус и функции лимфатической системы:

• «Кумарин»;
• «Венастат»;
• «Аэсцин»;
• «Троксевазин» и другие.

При трофических язвах показано применение витамина Е и «Пентоксифиллина». В случае инфицирования открытых ран и развития гнойного процесса рекомендованы антибиотики широкого спектра действия.

Для подавления болевого синдрома назначаются психоаналептики и протеолитические ферменты. При необходимости лекарственную терапию дополняют седативными средствами  нестероидными противовоспалительными препаратами.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при постмастэктомическом синдроме применяется редко. К этому методу лечения прибегают, когда отек распространяется на большую часть руки, что вызывает соответствующие изменения.

В случае, если снижается чувствительность кожи и подвижность конечности, проводится иссечение и последующий перенос несколько групп мышц. С помощью этой процедуры восстанавливается кровообращение и устраняются указанные нарушения.

При парестезиях показана операция по нормализации нервной проводимости.

Профилактика

Вне зависимости от характера поражения и выбранной тактики лечения пациенткам рекомендуют ношение эластичного бинта или компрессионного белья, с помощью которого снижается интенсивность симптоматики.

Во избежание развития синдрома, а также с целью профилактики обострений, рекомендуется соблюдать следующие правила:

• отказаться от подъема тяжестей;
• ограничит подвижность пораженной конечности;
• избегать травм и перегрева руки;
• регулярно проводить анализ крови и контролировать артериальное давление;
• носить свободную одежду;
• надевать перчатки при выполнении работ по дому с целью профилактики заражения;
• выполнять лечебные упражнения;
• употреблять больше жидкости при авиаперелетах;
• контролировать вес;
• отказаться от алкоголя и курения.

Прогноз

Несмотря на то что постмастэктомический синдром плохо поддается коррекции, при своевременном врачебном вмешательстве и правильно подобранной схеме терапии удается значительно снизить отек и интенсивность болезненных ощущений. Начиная с третьей недели после операции по поводу злокачественной опухоли рекомендуется самостоятельно массировать мышцы руки, расположенной со стороны удаленной молочной железы. Это поможет предупредить развитие постмастэктомического синдрома. Впоследствии необходимо уменьшить уровень физической нагрузки на проблемную конечность.

Постмастэктомический синдром — это целый комплекс разнообразных симптомов, возникающих после удаления молочной железы. Данное состояние характеризуется отеком руки и болевыми ощущениями. Со временем снижается подвижность пораженной конечности, что может привести к инвалидности.