Что такое печеночная кома и алгоритм неотложной помощи при ней

Печеночная кома — это нейрофизиологический синдром, развивающийся на фоне недостаточности (дисфункции) печени. Основным признаком данного состояния является полная потеря сознания. При достижении терминальной стадии печеной комы отсутствуют реакции зрачков на свет. Целью лечения при подобном поражении является детоксикация организма и устранение сопутствующих нарушений.

Описание

Появление комы связывают с накоплением в организме:

• фенолов;
• аммиака;
• тирамина;
• иных токсических продуктов.

Также к печеночной коме приводит нарушение обмена веществ и электролитного баланса. Это состояние провоцирует тяжелые и нередко необратимые изменения в ЦНС. Печеночная кома требует оказания оперативной медицинской помощи, без которой пациент погибает.

Причины

Основной причиной развития данного типа комы считается печеночная недостаточность, возникшая на фоне цирроза, злокачественной опухоли, гепатита и других тяжелых патологий. При этом указанные заболевания не всегда провоцируют это состояние. Спровоцировать кому способны (на фоне дисфункции печени):

• введение фторотана;
• кровотечения внутри желудка и кишечника;
• потребление алкогольных напитков;
• сепсис;
• разлитой перитонит;
• продолжительный прием некоторых медикаментов;
• хроническая непроходимость толстого кишечника.

Реже коматозное состояние развивается на фоне фульминантной гепатоклеточной недостаточности. Причем в данном случае возможно бессимптомное течение патологии и отсутствии заболеваний печени. Обычно к подобным осложнениям приводят:

• тяжелые инфекционные патологии;
• токсическое отравление веществами, воздействующими непосредственно на печень;
• вирусные гепатиты;
• шок, возникший в ходе хирургического вмешательства.

В среднем у 17% пациентов невозможно установить истинные причины коматозного состояния.

Одним из ведущих факторов развития данного нарушения является поражение структур головного мозга аммиаком, жирными кислотами и другими эндогенными токсинами. Причем именно первое вещество играет определяющую роль.

Аммиак образуется в толстом кишечнике вследствие естественных процессов переваривания пищи. В нормальном состоянии это вещество проникает в печень и обезвреживается. Но под воздействием провоцирующих факторов аммиак и другие токсины, появляющиеся в процессе его переработки, поступают в кровь. В результате данные вещества проникают в головной мозг, что приводит к следующим осложнениям:

• нарушается последовательность энергетического обмена в мозговых клетках;
• уменьшается скорость усвоения глюкозы клетками мозга;
• возникает кислородное голодание головного мозга.

Описанные выше процессы не только поражают нейроны, но и провоцируют отек головного мозга. Из-за этого последний смещается в сторону или в затылочную область. В результате на фоне отекания тканей сдавливается ствол головного мозга, что становится причиной смерти 82% пациентов с печеночной комой.

Клинические формы

В зависимости от особенностей провоцирующего фактора выделяют несколько форм печеночной комы:

1. Эндогенная (печеночно-клеточная). Развивается вследствие некроза клеток печени (гепатоцитов). В результате орган вместо того, чтобы обезвреживать токсины, начинает сам производить подобные белковые соединения, которые негативно сказываются на головном мозгу. Чаще эндогенная печеночная кома развивается на фоне вирусных гепатитов.
2. Экзогенная (шунтовая). Появляется вследствие интоксикации организма аммиаком. Экзогенная печеночная кома характерна для внутренних кровотечений в кишечнике, цирроза, чрезмерном потреблении белковосодержащих продуктов.
3. Смешанная. Характеризуется некрозом гепатоцитов и токсическим поражением печени аммиаком.
4. Сложная (ложно-печеночная, минеральная). Развивается при электролитном дисбалансе. Минеральная кома возникает при печеночных заболеваниях у пациентов, принимающих диуретики.

Несмотря на то что существует несколько типов комы, данное состояние развивается одинаково вне зависимости от типа провоцирующего фактора.

Симптоматика

О печеночной коме могут свидетельствовать следующие симптомы:

• тревожное состояние, беспричинная эйфория;
• нарушение когнитивных функций;
• неспособность ориентироваться в пространстве;
• бессонница ночью и сонливость днем;
• неконтролируемое движение лицевых и иных мышц;
• повышение тонуса сухожильных рефлексов;
• желтуха (не всегда);
• сосудистые «звездочки» (внутренние кровоизлияния или геморрагический синдром);
• увеличение объема брюшной полости из-за скопления жидкости (асцит).

К числу ярких клинических признаков относится изменение сознания. Причем данный симптом при определенных формах комы носит временный характер, но по мере усугубления состояния пациент начинает реагировать только на сильные болевые ощущения.

В запущенных случаях (непосредственно во время комы) исчезает двигательный рефлекс и отмечаются судорожные припадки. Мимические мышцы в подобной ситуации перестают работать. Одновременно с этим падает артериальное давление, а пульс практически не прощупывается.

Стадии развития комы

На начальной стадии (прекома) отмечаются резкие перепады настроения. Состояние пациентов меняется между эйфорией и апатией, чувством страха. В этот период снижается скорость мышления. Пациент не способен нормально ориентироваться в пространстве. Также возможны повышенное потоотделение, проблемы со сном, приступы головокружения.  Продолжительность прекомы варьируется от нескольких часов до нескольких дней.

Вторая стадия (угрожающая кома) отличается быстрым развитием. В этот период отмечаются сильное нарушение сознания и полная дезориентация в пространстве. Не исключены провалы в памяти. При этом сохраняется эмоциональная лабильность, которая проявляется в виде резких перепадов настроения от эйфории до депрессии. Данный этап длится в течение нескольких дней (не более 10).

Для третьей стадии (непосредственно кома) характерны описанные раннее симптомы. В отсутствие адекватной помощи у пациента ослабляются реакции зрачков на свет, возникают тонические судороги и останавливается дыхание.

Диагностика

Важную роль в диагностике печеночной комы отводят сбору информации о скорости развития патологии и характере сопутствующих симптомов у родственников пациента. Дополнительные данные о наличии этого состояния дают результаты внешнего осмотра больного (желтая кожа, отсутствие сознания и другие признаки).

Более полную картину дает расшифровка общего и биохимического анализов крови и мочи, коагулограмма. Также при подозрении на печеночную кому проводятся:

• УЗИ печени и кишечного тракта;
• электроэнцефалограмма;
• МРТ головного мозга;
• магнитно-резонансная спектроскопия.

Приведенные методы позволяют дифференцировать печеночную кому с другими патологиями и выявить причинный фактор.

Первая помощь

После этого следует ввести 2 мл 1-процентного раствора димедрола. В случае сосудистой недостаточности рекомендованы инъекции «Метазона» и «Кордиамина».

В дальнейшем нужно вводить:

• инфузионные растворы (50-100 мл/кг в сутки) для восстановления электролитного баланса;
• раствор глюкозы (5-10 мл/кг в сутки).

Одновременно с этим назначается прием медикаментов, устраняющих избыток аммиака, гепатопротекторов и антибиотиков. Также необходимо провести промывание желудка и детоксикацию организма посредством гемодиализа либо гемосорбции. Кроме того, применяются дополнительные лекарства для купирования сопутствующих симптомов:

• «Аргинин», витамины С и группы В, препараты кальция;
• «Леводопа» при дефиците медиаторов ЦНС;
• раствор натрия бикарбоната при ацидозе;
• гормональные лекарства для остановки развития некроза;
• слабительные в виде растворов и микроклизм.

В случаях, когда печеночная кома сопровождается отеком мозга, проводят мероприятия, направленные на нормализацию состава крови, электролитного баланса и температуры тела. Если данные методы не дают результатов, вводится тиопентал натрия, выполняются умеренная гипотермия, декомпрессивная кранитомия или другие манипуляции.

При печеночной коме пациента переводят на парентеральное питание, в рамках которого ограничивается поступление белка и сохраняется прежняя калорийность.

В крайних случаях, когда медикаментозная терапия не дает положительных результатов, проводится трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при печеночной коме крайне неблагоприятный. Примерно 20% в таком состоянии идут на поправку после оказания медицинской помощи. Причем большинство из них восстанавливаются только после пересадки печени. Вероятность летального исхода резко возрастает при наличии следующих обстоятельств:

• возраст менее 10 лет либо более 40 лет;
• желтуха длится более недели;
• уровень билирубина превышает 300 мкмоль/л;
• быстрое уменьшение размеров печени;
• тяжелая дыхательная недостаточность.

Чтобы предупредить печеночную кому, необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков и современно лечить сопутствующие патологии, затрагивающие орган. Также не следует длительное время принимать препараты типа диуретиков или седативных лекарств. Каждое из них оказывает негативное воздействие на печень.